Dislipidemia: o que a diretriz brasileira de 2025 mudou na estratificação

A Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou em 2025 a primeira atualização em quase uma década da diretriz de dislipidemias. Quem esperava uma droga nova encontrou outra coisa: a mudança de fôlego está em como se decide quem tratar, e até onde.

Cinco categorias, não quatro

A estratificação passou a trabalhar com cinco degraus de risco cardiovascular:

1. baixo

2. intermediário

3. alto

4. muito alto

5. extremo

A categoria de risco extremo é a novidade prática. Ela reconhece o que o consultório já via: o paciente que teve um segundo evento apesar de terapia otimizada não pertence ao mesmo grupo de quem teve o primeiro. Tratá-los com a mesma meta era achatar uma diferença real de prognóstico.

A diretriz é explícita sobre o modelo ser um espectro contínuo de risco, e não uma gaveta. As categorias existem para orientar a meta, não para dispensar o julgamento clínico sobre o paciente à frente.

As metas que chegam ao consultório

Uma meta de LDL abaixo de 40 mg/dL raramente se alcança com estatina isolada. Ela pressupõe combinação — estatina de alta potência com ezetimiba, e inibidor de PCSK9 quando a diferença até a meta persiste. Na prática, adotar a categoria de risco extremo é aceitar que a terapia combinada deixa de ser exceção para esse grupo.

ApoB: onde ela realmente muda a conduta

A diretriz amplia as recomendações de uso da apolipoproteína B como ferramenta complementar na avaliação de risco. O motivo é mecanístico e simples: cada partícula aterogênica carrega uma molécula de ApoB, então dosar ApoB é contar partículas, enquanto dosar LDL-c estima o colesterol dentro delas.

Nos pacientes em que essas duas coisas andam juntas, tanto faz. Nos pacientes em que elas se descolam, importa muito — e elas se descolam justamente onde há mais risco:

• diabetes;

• obesidade;

• triglicérides elevados;

• síndrome metabólica, em que se descreve cerca de 20% de discordância entre LDL-c e ApoB.

O paciente com síndrome metabólica e LDL-c de 95 mg/dL parece controlado. Se a ApoB dele estiver alta, ele tem muitas partículas pequenas e densas, cada uma com pouco colesterol — carga aterogênica alta com LDL-c "bom". É esse paciente que se perde quando só se olha o LDL.

Lp(a): uma vez na vida

A lipoproteína(a) aparece como exame complementar na estratificação. Ela é determinada geneticamente e praticamente não muda ao longo da vida, o que faz dela um exame de dosagem única — não de acompanhamento.

O uso mais rentável é reclassificar quem está na fronteira entre duas categorias. Um paciente de risco intermediário pelos fatores clássicos, com Lp(a) elevada e história familiar de evento precoce, provavelmente não é intermediário. É essa a pergunta que o exame responde.

Como aplicar sem virar burocracia

Um roteiro que cabe numa consulta:

1. Estratifique antes de olhar o LDL. A meta depende da categoria; ler o resultado sem a categoria na cabeça é decidir ao contrário.

2. Defina a meta e diga o número ao paciente. "Seu LDL precisa ficar abaixo de 50" é acionável; "seu colesterol está alto" não é.

3. Peça ApoB quando houver diabetes, obesidade ou triglicérides elevados. Fora desses cenários, ela raramente muda a conduta.

4. Dose Lp(a) uma vez — em especial diante de história familiar de doença aterosclerótica precoce ou de risco na fronteira entre categorias.

5. Reavalie a terapia contra a meta, não contra o valor anterior. Cair de 160 para 90 é uma boa resposta e ainda assim é falha terapêutica em quem precisa de menos de 50.

O ponto de fundo da atualização é esse: a dislipidemia deixou de ser tratada por número absoluto e passou a ser tratada por distância até a meta do paciente. Dois pacientes com o mesmo LDL-c podem estar um na meta e o outro longe dela — e a diferença não está no exame, está na estratificação que veio antes.