Doença renal crônica: por que a creatinina sozinha não rastreia

Há um paciente que passa despercebido em quase todo consultório. Ele tem creatinina de 0,9. A taxa de filtração glomerular estimada dele dá 95. O laudo volta com tudo dentro da referência, e a consulta segue para outro assunto.

Ele tem doença renal crônica.

O que ninguém pediu foi a relação albumina-creatinina urinária, que daria 120 mg/g. E é essa a metade do diagnóstico que se perde com mais frequência.

A definição tem dois eixos, não um

O KDIGO define doença renal crônica como anormalidade de estrutura ou função renal presente por pelo menos três meses, caracterizada por:

• taxa de filtração glomerular estimada abaixo de 60 mL/min/1,73 m²; ou

• ao menos um marcador de dano renal — e o mais acessível deles, de longe, é a albuminúria.

O "ou" é o ponto inteiro. Filtração preservada não exclui doença renal crônica. Quem rastreia só com creatinina está lendo um dos dois eixos e concluindo sobre os dois.

A tabela de duas entradas

O prognóstico não sai de um número, sai do cruzamento de dois. As categorias de filtração vão de G1 a G5; as de albuminúria, de A1 a A3:

* na ausência de outro marcador de dano.

Dois pacientes com a mesma TFG de 50 e albuminúrias de 20 e de 500 mg/g não têm o mesmo risco de progressão, de evento cardiovascular nem de mortalidade. Tratá-los igual porque a creatinina é a mesma é o erro que a tabela existe para impedir.

Quando a creatinina engana

A creatinina é um produto do metabolismo muscular, e é por isso que ela mente em situações previsíveis:

• massa muscular muito alta ou muito baixa;

• amputação;

• cirrose;

• desnutrição, sarcopenia, idoso frágil;

• dieta com carga proteica atípica.

Nesses casos, e sempre que a decisão depender de precisão — ajuste de dose de medicamento com janela estreita, indicação de contraste, encaminhamento para transplante — a diretriz orienta confirmar a estimativa com cistatina C, que não depende de massa muscular. As equações combinadas de creatinina e cistatina C são as mais próximas da filtração medida.

Como isso muda o pedido de exame

Rastreamento de doença renal crônica em paciente de risco — hipertenso, diabético, com doença cardiovascular estabelecida, com história familiar, em uso crônico de nefrotóxico — é um par de exames, não um:

1. creatinina sérica, com TFG estimada relatada pelo laboratório;

2. relação albumina-creatinina em amostra isolada de urina.

Amostra isolada, de preferência a primeira da manhã. Urina de 24 horas não é necessária para rastreio e é onde a coleta costuma falhar.

E, porque a definição exige três meses: um exame alterado não fecha diagnóstico. Albuminúria pode subir transitoriamente com febre, exercício intenso, infecção urinária, hiperglicemia aguda e insuficiência cardíaca descompensada. Repita antes de rotular.

O que se ganha em achar cedo

Encontrar albuminúria com filtração ainda preservada é encontrar a doença na janela em que ela responde. O KDIGO 2024 reforça uma abordagem combinada para retardar progressão:

• inibidor de SGLT2 na doença renal crônica com proteinúria, com ou sem diabetes;

• bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona para controle pressórico e redução de proteinúria;

• estatina para reduzir risco cardiovascular aterosclerótico.

Nenhum desses três chega ao paciente cujo diagnóstico não foi feito. E o paciente cujo diagnóstico não foi feito, na esmagadora maioria das vezes, é aquele em que se pediu creatinina e se parou por ali.

Um roteiro curto

• Paciente de risco: peça creatinina e relação albumina-creatinina, juntas.

• Alterou: repita em três meses antes de rotular.

• Confirmou: estratifique pelo cruzamento G × A, não pela TFG isolada.

• Creatinina pouco confiável, ou decisão de dose: confirme com cistatina C.

• Albuminúria presente: a conversa sobre SGLT2, bloqueio do SRAA e estatina começa aí, não quando a filtração cair.